Contraloría alerta por cobros de accidentes ‘fantasmas’ al Sistema de Salud

Un paciente en Cali que, en dos años, se accidentó 20 veces y en ningún caso hubo una póliza SOAT que cubriera las atenciones médicas, más de 25 mil millones de pesos en cobros por tratamientos que autorizaron solo dos médicos ortopedistas y 15 personas que fallecieron antes de sufrir un supuesto accidente cuyas atenciones fueron cobradas al sistema de salud colombiano.

Estas son algunas de las alertas que la Contraloría General de la República identificó al hacerle seguimiento a los giros por más de medio billón de pesos que la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) realizó a IPS por la atención de heridos en accidentes de tránsito, donde los prestadores aseguraron que no tenían una póliza SOAT que cubriera su atención.

La Dirección de Información Análisis y Reacción Inmediata (DIARI) de la CGR le hizo seguimiento a los accidentes en los que las IPS afirmaron que no existía un SOAT o que no se pudo identificar el vehículo involucrado (motos o carros ‘fantasma’ o que se dan a la fuga). Estos eventos son asumidos por la cuenta ECAT de la ADRES, un fondo que asegura las condiciones de cobertura, reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito.

Durante más de seis meses los analistas de la DIARI de la CGR le hicieron seguimiento a más de 2.384.559 accidentes, de los que se estima el 13% (314.074 eventos) fueron respaldados por el Estado.

El despliegue de tecnología de la DIARI se centró en crear un modelo de analítica de datos al que fueron conectadas las bases de datos de la ADRES, el Siras -Crue del Ministerio de Salud, el RUNT del Ministerio de Transporte y las bases de la Registraduría Nacional.

La DIARI identificó que el 44% de los giros fueron realizados solo a ocho IPS que representan el 1% del total de prestadores que hicieron cobros en el periodo de tiempo señalado.

Estas IPS, que concentran el 30% de las atenciones realizadas, están ubicadas en los departamentos de Valle, Atlántico, Córdoba, Magdalena y Cesar y la suma de los recursos aprobados por la ADRES es de más de 239 mil millones de pesos.

De los giros realizados por la ADRES a las IPS por medio billón de pesos entre enero de 2018 y mayo de 2021, la DIARI identificó las siguientes alertas:

El paciente de los 20 accidentes, en dos años, en los que nunca hubo un SOAT

Un paciente en Cali tuvo 10 accidentes entre abril y diciembre de 2019.

De acuerdo a los cobros realizados por una IPS en esa ciudad, el hombre sufrió traumas y politraumatismos en supuestos accidentes registrados en ocho meses. Solo en el mes de diciembre de 2019 se accidentó los días 11, 13, 14 y 20.

En el 2020, este mismo hombre se accidentó ocho veces y dos en 2021.

En los 20 accidentes, según los cobros, nunca se pudo identificar el vehículo involucrado, por lo que no existió una póliza SOAT que cubriera el siniestro.

Este es solo uno de los casos que generó la alerta de la DIARI por eventos reincidentes de personas que fueron atendidas por el mismo prestador de salud.

En el caso de este reincidente dos IPS hicieron reclamaciones a la ADRES por $5.174.519. La entidad aprobó $3.027.324 en pagos por los servicios médicos, al parecer prestados por esas prestadoras de salud.

Así mismo, en Bogotá, la DIARI identificó un lesionado que reincidió cuatro años en accidentes sin SOAT. Entre diciembre de 2017 y noviembre de 2021 el hombre sufrió 15 accidentes, según los cobros de tres IPS a la ADRES.

En total, por esos accidentes en los que reincidió en cuatro años, esta persona tuvo ocho lesiones en la muñeca y la mano, dos en el tobillo, un trauma en el pie, una lesión en el codo, un trauma en la columna y un trastorno de tejidos blandos.

Fallecidos por los que cobraron más de $129 millones

La DIARI también identificó 15 personas fallecidas que aparecieron dentro de los cobros con una alerta especifica: murieron antes de la fecha en la que supuestamente se accidentaron en los departamentos de Magdalena, Bolívar, Atlántico, Valle del Cauca, Santander y Chocó. Los valores aprobados por la ADRES a estas IPS suman más de 129 millones de pesos.

No tiene sentido que una persona, supuestamente fallecida, sea víctima de un accidente de tránsito. La DIARI alertó los valores aprobados por estos eventos y el número de fallecidos realmente verificados contra los certificados de defunción suministrados por la Registraduría Nacional del Estado Civil.

Así mismo, existen personas accidentadas a las cuales se les pagó su atención y cuya identidad fue suplantada, puesto que los datos de nombre y cédula no coinciden de acuerdo con los cruces que hizo la DIARI con las bases de la Registraduría Nacional.

Más de $25 mil millones en cobros, autorizados por dos médicos ortopedistas

Un médico ortopedista atendió a 16.254 heridos por accidentes de tránsito en 42 meses.

Según los cobros a la ADRES, lo hizo en choques que ocurrieron en 21 departamentos del país por los que la administradora giró recursos por más de 6.200 millones de pesos por los accidentes que el especialista aprobó.

Para hacer posible tal cifra de atenciones este médico ortopedista tendría que trabajar exclusivamente en esta tarea ocho horas diarias, de lunes a domingo sin descanso los 365 días del año para recibir en promedio 13 lesionados. Sin embargo, el especialista, de acuerdo con las reclamaciones, en un solo día del mes de junio de 2018 atendió a 76 pacientes.

El promedio de atención de un médico ortopedista, según los cobros a la ADRES, es de ocho personas al día.

Un segundo médico ortopedista atendió a 11.667 heridos por accidentes de tránsito en 42 meses.

Los cobros a la ADRES indican que lo hizo en choques que ocurrieron en ocho departamentos del país, por los que se giraron recursos por más de 19 mil millones de pesos de accidentes que este especialista aprobó.

En julio de 2018, el ortopedista atendió 55 lesionados en un día, teniendo en cuenta los cobros.

La DIARI también alertó por eventos que fueron reclamados a la ADRES, pero adicionalmente contaban con pólizas SOAT expedidas por compañías de seguros, como reporta información suministrada por Fasecolda.

En tres casos ocurridos en Montería (Córdoba), Neiva y Garzón (Huila) se pagó dos veces el mismo accidente de tránsito. Un pago fue realizado por la póliza SOAT del vehículo involucrado y el otro fue asumido por la ADRES.

La DIARI trasladó estas alertas a la Contraloría Delegada para el Sector Salud para que continúe con la investigación.

Esta delegada inició una actuación especial de fiscalización a la ADRES sobre este tema en particular, y también notificó de las alertas a la Superintendencia de Salud y entes territoriales para que tomen acciones con respecto a la ejecución del recurso público del Sistema de Salud invertido en estos casos.

La DIARI también identificó unas redes en las que vincula una IPS identificada entre las que más registró accidentes a la ADRES, de las que hacen parte los médicos con atenciones atípicas y una empresa de ambulancias de estos mismos prestadores que llevan los supuestos accidentados a esa entidad de salud.